Indice Trattare anche sotto i 400 microns ?
L' ipotesi di trattare cornee più sottili di 400 microns è stata avanzata dalla Scuola del Dr. Se-iler (Zurigo). Nessuno studio pre-clinico su modello animale ex vivo ed in vivo o umano ha in-dagato nè vi sono conferme di tale possibilità, gia che dopo un iniziale fermento si è capito for-se una cosa fondamentale: nessuno si può svegliare la mattina e cambiare le regole di una te-cnica che il gruppo di studio pilota ci ha consegnato dopo 10 anni di ricerche rigorose, prove di efficacia e sicurezza solidamente e scientificamente documentate.
La ricerca sta andando avanti ovviamente e le proposte sono innumerevoli, ma ha le sue rego-le e i suoi tempi che vanno rispettati. Stiamo cercando in molti di capire come trattare cornee un po’ più sottili di 400 microns e noi abbiamo molte idee in proposito.
Ad oggi sono stati effettuati pochi casi a Zurigo, in Svizzera, dove per dirlo alla maniera di Da-nte: “si puote ciò che si vuole”, nel senso che c’è maggiore libertà di azione e il marchio CE non conta (questo ovviamente ha i suoi vantaggi e svantaggi), impregnando la cornea con so-luzione “standard” di riboflavina–destrano prima e successivamente con soluzione “light” priva di destrano al fine di indurre uno swelling (rigonfiamento o edemizzazione) della cornea per far aumentare temporaneamente, o meglio estemporaneamente, lo spessore corneale duran-te il crosslinking. Il fatto che se ne parli poco e molto meno dell’anno scorso, fa pensare che
la edemizzazione intraoperatoria non sia ottimale ai fini dell’efficacia del trattamento.
Infatti i maggiori esperti internazionali, incluso il nostro Gruppo di Siena ed alcuni studiosi
Americani, ritengono attualmente non praticabile sull'uomo tale metodica in quanto realmen-
te non se ne conoscono gli effetti sull'endotelio corneale in termini di sicurezza, né sulla atte-nuazione della radiazione UVA ai fini del mantenimento della efficacia rispetto alla tecnica sta-ndardizzata. Come in ogni avanzamento scientifico che si rispetti, occorrono quindi studi pre-clinici che superino le varie fasi previste dalla sperimentazione clinica con farmaci, per investi-gare la percorribilità di tale metodo che potrebbe essere interessante in qualche caso di che-ratocono in cui la curvatura e lo spessore non coincidano in termini di stadiazione.
Tuttavia oggi in Italia tale metodo è ritenuto “non idoneo” non solo per mancanza di dati spe-rimentali noti, ma anche perchè nella maggior parte dei casi lo spessore al di sotto dei 400 microns è indice di cheratocono in stadio 3 o 4 per cui il crosslinking stesso non è propriame-nte indicato.
La questione Epitelio In, epitelio Out ?
Un tempo fondamentale della tecnica di crosslinking consiste nella rimozione dell’epitelio cor-neale per garantire una adeguata penetrazione della riboflavina in tutta la cornea e all’ inte-rno della camera anteriore dell’occhio; ciò è di fondamentale importanza e serve a mantenere la sicurezza (effetto barriera per le strutture posteriori dell’occhio) e l’efficacia (cross-linking assicurato per almeno 250-300 microns dello spessore e maggiore rinforzo corneale).
Lasciare l’epitelio oggi significa quindi non far passare a sufficienza la sostanza sia per il suo peso molecolare, sia per le sue caratteristiche biochimiche. Di conseguenza il rischio dimo-strato da recenti nostri studi e pubblicazioni americane è quello non ottenere alcuna modi-fica utile dal punto di vista biomeccanico gia che oltre l’80% della radiazione UVA necessaria per la formazione dei crosslinks (legami chimici) e per il ricambio cellulare (che non avviene con epitelio in sede) fondamentali per la ristrutturazione del collagene, viene schermata vani-ficando il risultato e il sacrificio. Sono molte oggi, purtroppo, le cosiddette: “invenzioni senza fondamento scientifico”, ovvero idee, che pur rispettabili, potenzialmente utili e da investiga-
re per implementare la tecnica e il comfort, vengono divulgate come dati acquisiti e applica-te direttamente su pazienti senza studi preclinici di base e senza il necessario controllo. Qualcuno ha proposto quindi di togliere l’epitelio a strisce, qualcuno di lasciarlo tutto, intanto però nessuna sperimentazione che sia passata attraverso le varie fasi del meto-do scientifico, così come ci è stata consegnata la tecnica standard dal gruppo tedesco di Wollensak, Seiler e Spoerl che ha faticosamente lavorato in modo scientificamente ineccepibile per garantire e di-mostrare sicurezza ed efficacia. Tutto ciò è provato dalle pubblicazioni scientifiche internazio-nali nelle quali nessun dato figura sulla sicurezza e su eventuali studi di base.
A tal punto il nostro Gruppo di Ricerca a Siena, oltre ad aver introdotto la tecnica in Italia, ad aver sviluppato insieme alla SOOFT Italia un dispositivo medico registrato CE per quanto rigua-rda la soluzione di Riboflavina, che oggi è fornita a tutti gli oculisti che lo vogliano, in forma sterile, monouso, stabile ed efficace, al contrario dei preparati galenici sperimentali o non re-gistrati di una volta (che purtroppo da qualche parte si usano ancora) e che possono inficiare
il risultato o mettere a rischio la cornea, oltre ad aver sviluppato lo strumento per fare il cro-sslinking in sicurezza, il cosiddetto CBM X linker, il primo al mondo ad aver ottenuto il marchio CE e ad avere un sistema di video sorveglianza durante il trattamento (in Italia non possia-mo lavorare senza!), il più diffuso in Italia ed Europa, per primo ha fatto anche uno studio su-lla concentrazione della riboflavina nella cornea in presenza e in assenza di epitelio.
I risultati, in corso di pubblicazione, sono stati da noi già presentati a numerosi e prestigiosi
co ngressi in Italia(Refr@ctive on line 2007, Milano) in Svizzera al III Congresso Internazionale sul crosslinking di Zurigo 2007, da me personalmente all’ultimo congresso della SITRAC (So-cietà Italiana Trapianto di Cornea)nel 2008 a Milano, alla ASCRS 2008 a Chicago e che ripro-porrò personalmente al Congresso Mondiale di Oftalmologia ad Hong Kong il 30 giugno 2008.
I nostri risultati parlano chiaro: “oggi per fare il crosslinking occorre rimuovere l’epitelio”.
Ma non siamo i soli a dirlo, infatti, l’assoluta necessità di rimuovere l’epitelio, è stata ribadita
in uno *Studio americano di Hayes, Meek ed altri autorevolissimi esperti di cheratocono, pu-bblicato sul Journal of Cataract and Refractive Surgery in aprile 2008*; non ultimo il Dr. Seiler di Zurigo, all’ultimo congresso americano della ASCRS a Chicago ha ribadito l’importanza di ri-muovere l’epitelio, sottolineando l’importanza degli studi di Siena e quanta fatica, tempo e stu-di sperimentali ci siano voluti per giungere tecnica attuale.
a cura del Dott. Cosimo Mazzotta
mazzottacosimoCOM
L' ipotesi di trattare cornee più sottili di 400 microns è stata avanzata dalla Scuola del Dr. Se-iler (Zurigo). Nessuno studio pre-clinico su modello animale ex vivo ed in vivo o umano ha in-dagato nè vi sono conferme di tale possibilità, gia che dopo un iniziale fermento si è capito for-se una cosa fondamentale: nessuno si può svegliare la mattina e cambiare le regole di una te-cnica che il gruppo di studio pilota ci ha consegnato dopo 10 anni di ricerche rigorose, prove di efficacia e sicurezza solidamente e scientificamente documentate.
La ricerca sta andando avanti ovviamente e le proposte sono innumerevoli, ma ha le sue rego-le e i suoi tempi che vanno rispettati. Stiamo cercando in molti di capire come trattare cornee un po’ più sottili di 400 microns e noi abbiamo molte idee in proposito.
Ad oggi sono stati effettuati pochi casi a Zurigo, in Svizzera, dove per dirlo alla maniera di Da-nte: “si puote ciò che si vuole”, nel senso che c’è maggiore libertà di azione e il marchio CE non conta (questo ovviamente ha i suoi vantaggi e svantaggi), impregnando la cornea con so-luzione “standard” di riboflavina–destrano prima e successivamente con soluzione “light” priva di destrano al fine di indurre uno swelling (rigonfiamento o edemizzazione) della cornea per far aumentare temporaneamente, o meglio estemporaneamente, lo spessore corneale duran-te il crosslinking. Il fatto che se ne parli poco e molto meno dell’anno scorso, fa pensare che
la edemizzazione intraoperatoria non sia ottimale ai fini dell’efficacia del trattamento.
Infatti i maggiori esperti internazionali, incluso il nostro Gruppo di Siena ed alcuni studiosi
Americani, ritengono attualmente non praticabile sull'uomo tale metodica in quanto realmen-
te non se ne conoscono gli effetti sull'endotelio corneale in termini di sicurezza, né sulla atte-nuazione della radiazione UVA ai fini del mantenimento della efficacia rispetto alla tecnica sta-ndardizzata. Come in ogni avanzamento scientifico che si rispetti, occorrono quindi studi pre-clinici che superino le varie fasi previste dalla sperimentazione clinica con farmaci, per investi-gare la percorribilità di tale metodo che potrebbe essere interessante in qualche caso di che-ratocono in cui la curvatura e lo spessore non coincidano in termini di stadiazione.
Tuttavia oggi in Italia tale metodo è ritenuto “non idoneo” non solo per mancanza di dati spe-rimentali noti, ma anche perchè nella maggior parte dei casi lo spessore al di sotto dei 400 microns è indice di cheratocono in stadio 3 o 4 per cui il crosslinking stesso non è propriame-nte indicato.
La questione Epitelio In, epitelio Out ?
Un tempo fondamentale della tecnica di crosslinking consiste nella rimozione dell’epitelio cor-neale per garantire una adeguata penetrazione della riboflavina in tutta la cornea e all’ inte-rno della camera anteriore dell’occhio; ciò è di fondamentale importanza e serve a mantenere la sicurezza (effetto barriera per le strutture posteriori dell’occhio) e l’efficacia (cross-linking assicurato per almeno 250-300 microns dello spessore e maggiore rinforzo corneale).
Lasciare l’epitelio oggi significa quindi non far passare a sufficienza la sostanza sia per il suo peso molecolare, sia per le sue caratteristiche biochimiche. Di conseguenza il rischio dimo-strato da recenti nostri studi e pubblicazioni americane è quello non ottenere alcuna modi-fica utile dal punto di vista biomeccanico gia che oltre l’80% della radiazione UVA necessaria per la formazione dei crosslinks (legami chimici) e per il ricambio cellulare (che non avviene con epitelio in sede) fondamentali per la ristrutturazione del collagene, viene schermata vani-ficando il risultato e il sacrificio. Sono molte oggi, purtroppo, le cosiddette: “invenzioni senza fondamento scientifico”, ovvero idee, che pur rispettabili, potenzialmente utili e da investiga-
re per implementare la tecnica e il comfort, vengono divulgate come dati acquisiti e applica-te direttamente su pazienti senza studi preclinici di base e senza il necessario controllo. Qualcuno ha proposto quindi di togliere l’epitelio a strisce, qualcuno di lasciarlo tutto, intanto però nessuna sperimentazione che sia passata attraverso le varie fasi del meto-do scientifico, così come ci è stata consegnata la tecnica standard dal gruppo tedesco di Wollensak, Seiler e Spoerl che ha faticosamente lavorato in modo scientificamente ineccepibile per garantire e di-mostrare sicurezza ed efficacia. Tutto ciò è provato dalle pubblicazioni scientifiche internazio-nali nelle quali nessun dato figura sulla sicurezza e su eventuali studi di base.
A tal punto il nostro Gruppo di Ricerca a Siena, oltre ad aver introdotto la tecnica in Italia, ad aver sviluppato insieme alla SOOFT Italia un dispositivo medico registrato CE per quanto rigua-rda la soluzione di Riboflavina, che oggi è fornita a tutti gli oculisti che lo vogliano, in forma sterile, monouso, stabile ed efficace, al contrario dei preparati galenici sperimentali o non re-gistrati di una volta (che purtroppo da qualche parte si usano ancora) e che possono inficiare
il risultato o mettere a rischio la cornea, oltre ad aver sviluppato lo strumento per fare il cro-sslinking in sicurezza, il cosiddetto CBM X linker, il primo al mondo ad aver ottenuto il marchio CE e ad avere un sistema di video sorveglianza durante il trattamento (in Italia non possia-mo lavorare senza!), il più diffuso in Italia ed Europa, per primo ha fatto anche uno studio su-lla concentrazione della riboflavina nella cornea in presenza e in assenza di epitelio.
I risultati, in corso di pubblicazione, sono stati da noi già presentati a numerosi e prestigiosi
co ngressi in Italia(Refr@ctive on line 2007, Milano) in Svizzera al III Congresso Internazionale sul crosslinking di Zurigo 2007, da me personalmente all’ultimo congresso della SITRAC (So-cietà Italiana Trapianto di Cornea)nel 2008 a Milano, alla ASCRS 2008 a Chicago e che ripro-porrò personalmente al Congresso Mondiale di Oftalmologia ad Hong Kong il 30 giugno 2008.
I nostri risultati parlano chiaro: “oggi per fare il crosslinking occorre rimuovere l’epitelio”.
Ma non siamo i soli a dirlo, infatti, l’assoluta necessità di rimuovere l’epitelio, è stata ribadita
in uno *Studio americano di Hayes, Meek ed altri autorevolissimi esperti di cheratocono, pu-bblicato sul Journal of Cataract and Refractive Surgery in aprile 2008*; non ultimo il Dr. Seiler di Zurigo, all’ultimo congresso americano della ASCRS a Chicago ha ribadito l’importanza di ri-muovere l’epitelio, sottolineando l’importanza degli studi di Siena e quanta fatica, tempo e stu-di sperimentali ci siano voluti per giungere tecnica attuale.
a cura del Dott. Cosimo Mazzotta
mazzottacosimoCOM
